segunda-feira, 22 de dezembro de 2008

OPERAR OU NÃO OPERAR ? EIS A QUESTÃO

Sempre trabalhadora e silenciosa, a vesícula é onde fica armazenada a bílis, um líquido esverdeado, amargo e viscoso, secretado pelo fígado e que, por meio de sistema próprio de canais, é levado ao duodeno, participando, de modo importante, da digestão. Mas, às vezes, por uma disfunção orgânica, ocorre uma alteração na fabricação da bílis, precipitando a formação de cristais, que, pouco a pouco, vão aumentando de tamanho e dão origem aos chamados cálculos biliares. A maioria das pessoas que têm cálculos não apresenta sintomas. Apesar de a cirurgia laparoscópica ser muito disseminada, ela só é indicada em determinados casos. Qual é a evolução dos cálculos biliares assintomáticos? A freqüência dos sintomas e complicações dos cálculos biliares descobertos por acaso é relativamente pequena. De modo geral, quem tem cálculo biliar nunca apresentará sintomas ou complicações decorrentes de cálculos assintomáticos na vesícula biliar. Mesmo assim, vários pesquisadores vêm tentando estabelecer quais pacientes poderiam apresentar problemas biliares ao longo de sua vida. Até onde se sabe, não parece haver relação entre sintomas e idade, sexo e número de cálculos. Portanto, até o momento, há o consenso de que a evolução dos cálculos que não apresentam sintomas é benigna e não requer intervenção. Qual é a evolução dos cálculos biliares sintomáticos? Por outro lado, uma vez que os cálculos causam sintomas típicos de doença biliar, o risco de persistência destes problemas é relativamente alto. Além disso, a maioria das complicações da doença calculosa biliar é precedida de um ataque de cólica biliar. Portanto, uma vez que o paciente tenha apresentado cólica biliar, a tendência é que estes episódios se repitam até culminarem em alguma complicação, caso nada seja feito. Como a cólica biliar se manifesta? A principal queixa dos pacientes que apresentam sintomas é a cólica biliar. A maioria dos clínicos concorda que a cólica biliar - o sintoma mais característico do cálculo de vesícula - não é um nome adequado, pois a dor não é do tipo cólica. Ao contrário, é uma dor contínua e muito intensa na parte superior do abdômen, e durante a qual se alternam períodos de piora e de melhora. Esta dor dura de 15 minutos até horas e é comumente acompanhada de náuseas e vômitos. Evolui, freqüentemente, sem fatores precipitantes. O intervalo entre os episódios pode variar de dias a meses ou até anos, e, raramente, sintomas diários podem ser atribuídos aos cálculos de vesícula. A cólica biliar deve ser diferenciada de sintomas inespecíficos que caracterizam a dispepsia funcional. Gases, azia, desconforto abdominal, intolerância a alimentos gordurosos são queixas freqüentes nos consultórios. Entretanto, ocorrem tanto em pacientes com cálculos quanto em pacientes sem cálculos de vesícula. Esta diferenciação é fundamental para o sucesso do tratamento, já que este só é indicado para a cólica biliar. No episódio de cólica biliar sem complicações não são detectadas alterações nos exames laboratoriais. O principal exame para confirmar o diagnóstico de cálculo na vesícula é a ultra-sonografia abdominal. Quais as principais complicações do cálculo biliar? Quando o quadro persiste por mais de seis horas, a suspeita de colecistite aguda deve ser afastada. A maioria dos pacientes com colecistite aguda tem episódios prévios de cólica biliar. A dor da colecistite aguda é mais prolongada, pode se localizar mais precisamente sobre o lado direito do abdômen superior e se associa à febre. Na presença de colecistite aguda, a parede da vesícula biliar encontra-se espessada no exame de ultra-som. Uma vez que a vesícula torna-se inflamada, sinais de infecção e elevação das enzimas hepáticas aparecem nos exames de sangue. Em alguns pacientes, os cálculos podem escapar da vesícula. Se forem pequenos, podem passar direto dos canais biliares para o intestino, saindo nas fezes. Se forem um pouco maiores, podem se alojar nos canais biliares, causando complicações, como icterícia, colangite ou pancreatite. A obstrução da passagem da bílis resulta em icterícia (cor amarelada da pele e da parte branca dos olhos) e coceira. Cálculos no canal biliar principal são freqüentemente associados à infecção, resultando no grave quadro de colangite aguda, que se caracteriza por cólica biliar, icterícia, febre e calafrios, necessitando de tratamento urgente. A pancreatite aguda (inflamação do pâncreas) também pode ser causada pela passagem de cálculos pelo canal biliar. Alguns especialistas recomendam a retirada da vesícula com paredes calcificadas (também chamada vesícula em porcelana) pelo risco de desenvolvimento de câncer de vesícula. Embora cálculos grandes (maiores que 3 cm) possam ser associados a câncer de vesícula, a sua retirada profilática ainda é controversa. Qual a melhor opção terapêutica? Há o consenso de que cálculos assintomáticos não devem ser tratados. Apenas os cálculos sintomáticos ou com complicações e a vesícula calcificada devem ser tratados. As opções incluem a cirurgia (colecistectomia), a dissolução ou fragmentação dos cálculos. A colecistectomia é o único tratamento definitivo. É uma cirurgia simples e segura, e indicada para a maioria dos pacientes com cálculos. Atualmente, a colecistectomia por via laparoscópica facilitou o procedimento com um menor tempo de internação, menor número de complicações e retorno mais rápido do paciente para a sua rotina. É por esta razão que a colecistectomia passou a ser escolhida pela maioria dos pacientes com cálculos de vesícula. Entretanto, em cerca de 5% dos casos e na presença de complicações, a colecistectomia convencional pode ser uma opção melhor. O tratamento não-cirúrgico é reservado aos pacientes que não querem se submeter à cirurgia ou que tenham um risco cirúrgico muito alto. É importante ressaltar que tanto a dissolução quanto a fragmentação dos cálculos não são procedimentos definitivos. Como a vesícula não é removida, os cálculos podem, com o passar do tempo, reaparecer. Os cálculos presentes nos canais biliares podem ser removidos através de um exame endoscópico, chamado colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER). Este exame pode ser realizado antes, durante ou depois da colecistectomia. Os sintomas podem persistir após a colecistectomia? A persistência de sintomas após a colecistectomia deve ser observada e discutida com os pacientes antes de submetê-los à cirurgia. Muitos médicos costumam indicar a colecistectomia ante a ocorrência de sintomas inespecíficos, como intolerância a alimentos gordurosos, gases, eructação, azia, náuseas. Embora alguns pacientes possam melhorar destes sintomas após a cirurgia, vários estudos demonstraram que estes podem estar presentes na presença ou na ausência de cálculos biliares, e, portanto, não são específicos da doença biliar. Realizar uma colecistectomia apenas para ver se estes sintomas melhoram não é recomendado. Além disso, a colecistectomia não é um procedimento inócuo, podendo levar a outros sintomas como a diarréia pós-colecistectomia. Pelo grande espectro de apresentação clínica, pela possibilidade de melhora de alguns pacientes e pela facilidade proporcionada pela colecistectomia laparoscópica, a cirurgia poderia até ocasionalmente ser indicada em pacientes com este tipo de sintomas, desde que estes sejam intoleráveis, tenham investigação negativa para outras causas, ou o assunto tenha sido discutido previamente com o paciente e o mesmo tenha aceitado a possibilidade dos sintomas não serem aliviados pela cirurgia.

sexta-feira, 12 de dezembro de 2008

Pedra na vesícula: porque esse mal atingem principalmente as mulheres ?

O mal da pedra na vesícula, também conhecido como cálculo biliar, atinge principalmente as mulheres por questões hormonais, mas não é exclusividade do sexo frágil. A proporção é de quatro mulheres para cada homem na faixa etária reprodutiva, mas com a idade, esta proporção vai diminuindo, chegando a quase igualar no idoso. Embora não se saiba com certeza quais são as causas das pedras na vesícula, o certo é que são mais frequentes em mulheres com mais de 40 anos, que tiveram muitos filhos, com excesso de peso e diabéticas.

Na opinião do cirurgião Eduardo Akaishi, as pedras que se depositam na vesícula normalmente são formadas pela desproporção dos componentes da bile (líquido produzido pelo fígado, que auxilia na digestão dos alimentos, principalmente dos gordurosos) como o colesterol, fosfolipídeos e sais biliares.

"Há dois tipos de pedras: pigmentadas (bilirrubinas, de coloração negra) e as de colesterol (coloração amarelada), que são mais comuns, manifestando-se em cerca de 80% dos casos. Apesar disso, é importante ressaltar que a formação do cálculo de colesterol não tem nenhuma ligação com as taxas de colesterol no sangue" explica Akaishi.

A maioria dos portadores da pedra na vesícula não faz idéia de que possui o problema, pois 80% dos doentes não têm nenhum tipo de sintoma. Já os outros 20% podem apresentar dor, vômito e icterícia (pele e olhos amarelados como na hepatite). "É importante esclarecer que a ingestão de alimentos gordurosos pode desencadear as crises dolorosas em quem é portador de pedra na vesícula, mas não tem nenhuma influência na formação das pedras", esclarece Akaishi.

Alguns fatores favorecem a formação de pedras como o excesso de peso e de calorias ingeridas, predisposição genética, idade, paridade, longos períodos de jejum e pessoas que passaram por cirurgia do intestino ou estômago.

"O tratamento pode ser cirúrgico ou com medicamentos que ajudam a dissolver as pedras, sendo o último procedimento atualmente em desuso pela pouca eficiência", afirma o cirurgião. Segundo Akaishi, a melhor forma de tratamento é a cirurgia em que a vesícula é retirada junto com as pedras. "O procedimento é rápido, varia de 30 a 60 minutos, e no outro dia o paciente tem alta hospitalar. O único cuidado nos primeiros dias é com a alimentação que deve ser controlada com refeições leves, pois o aparelho digestivo acabou de passar por uma cirurgia", explica Akaishi.

É importante lembrar que, embora seja rara, o câncer de vesícula biliar pode ocorrer em pacientes com cálculos. Não há comprovação científica de que as pedras possam induzir ao câncer. Então, quando se retira a vesícula é importante observar o exame microscópico da vesícula para assegurar que não existe um câncer já instalado.

Mesmo com o tratamento avançado, o melhor é prevenir. "Cuidar-se para não exceder o peso, evitar longos períodos de jejum, consultar um especialista após os 40 anos, principalmente se há casos de pedra na vesícula na família e realizar exames de ultrassonografia abdominal sempre que necessário, já é um grande passo para a prevenção", finaliza Eduardo Akaishi.

domingo, 7 de dezembro de 2008

Conheça sua Vesícula

A vesícula biliar é um órgão oco, com formato de pêra, preso à superfície inferior do fígado e que desemboca por meio do ducto cístico no colédoco ou ducto hepático comum. A parede da vesícula apresenta-se constituída por quatro camadas diferentes. Uma camada mucosa, constituída por epitélio prismático simples e lâmina própria. Uma camada de músculo liso. Uma camada bastante desenvolvida de tecido conjuntivo perimuscular; e uma camada adventícia, na parte da vesícula presa ao fígado e serosa no restante da vesícula. A função da vesícula é acumular bile produzida pelo fígado; a bile armazenada na vesícula passa por um processo de concentração pois as células da camada mucosa absorvem a água, concentrando a bile de 55 a 100 vezes. Este processo se dá devido a um transporte ativo de sódio, sendo a água transportada passivamente pelo gradiente osmótico. A água e o cloreto de sódio absorvidos entram pela superfície apical das células epiteliais e fluem para os espaços extracelulares dos lados e da base das células, depois para o tecido conjuntivo e para os vasos sangüíneos e linfáticos. A contração da musculatura lisa da vesícula biliar é severamente controlada pela ação do hormônio colecistocinina, elaborado na mucosa intestinal, que promove o lançamento da bile na luz do duodeno. A secreção total de bile é de aproximadamente 700 a 1. 200ml, e o volume máximo da vesícula é de apenas 30 a 60 ml. No obstante, a secreção biliar de até 12 horas pode ser armazenada na vesícula biliar, pois a água, o sódio, o cloreto e a maioria dos outros pequenos eletrólitos são absorvidos continuamente pela mucosa vesicular, diminuindo o volume total da bile e, conseqüentemente, concentrando os outros elementos. O esvaziamento da vesícula biliar só acontece se o esfíncter que regula a passagem do ducto colédoco ao duodeno, o esfíncter de Oddi, estiver relaxado, e se a musculatura lisa da vesícula se contrair gerando a força necessária para deslocar a bile ao longo do duto colédoco. O principal estímulo para o esvaziamento da vesícula biliar é a liberação do hormônio colecistocinina. Este hormônio é liberado pela mucosa intestinal, especialmente pelas regiões superiores do intestino delgado, na presença de gorduras no alimento que penetra no intestino. A coleistocinina secretada é absorvida pelo sangue e ao passar pela vesícula biliar produz contrações específicas do músculo vesicular, essas contrações criam a pressão que força a bile para o duodeno. Quando não existe gordura na refeição, a vesícula esvazia-se precariamente; porém quando a quantidade de gordura é suficiente a vesícula esvazia seu conteúdo em uma hora.