domingo, 1 de fevereiro de 2009

Tratamento dos cálculos da vesícula

Na maior parte dos casos as pedras da vesícula são assintomáticas e não necessitam de qualquer tratamento. É enorme o número de pessoas, em todo o mundo, operadas indevidamente. Os sintomas invocados para justificar a operação (azia, desconforto e enfartamento do estômago, vómito cíclico etc.), nada têm a ver com as pedras da vesícula e reaparecem depois da operação.

1 -Tratamentos não cirúrgicos:

            Dissolução com ácido ursodesoxicólico: A dissolução dos cálculos da vesícula é pouco eficaz e por isso é pouco utilizada. Só os cálculos de colesterol ( transparentes ao RX ) de pequenas dimensões, em vesículas funcionantes, é que respondem  aos dissolventes. São necessários vários meses de tratamento. Uma vez conseguida a dissolução e terminado o tratamento os cálculos voltam a formar-se. Por tudo isto, a dissolução dos cálculos tem indicações muito restritas. 
            
Litotricia: os cálculos são fragmentados com litotritores através de ondas de choque. O sucesso da técnica depende de várias factores ( cálculos pequenos, número de ondas de choque, terapêutica adjuvante com ácido ursodesoxicólico etc.). Como a vesícula não é tirada, 7% das pessoas ao fim de um ano já tem cálculos e 30% ao fim de 5 anos. Também as indicações desta técnica são restritas.

2 - Tratamento cirúrgico dos cálculos da vesícula:

        Colecistectomia: A primeira colecistectomia foi feita em 1882. Seria um erro tirar os cálculos e deixar a vesícula. Pouco tempo depois a vesícula tinha novamente cálculos.  Por isso o cirurgião quer utilize a técnica clássica quer utilize a recente técnica laparoscópica ( realizada em Portugal desde 1991 ) faz sempre uma colecistectomia - tira a vesícula com as pedras.

        A vesícula é indispensável para o organismo?: Não. Depois de tirada a vesícula os canais biliares adaptam-se e o esfíncter de Oddi regula a saída da bílis para o intestino. Pode viver-se, sem vesícula, sem que isso traga qualquer inconveniente.

Complicações dos cálculos da vesícula ( Colecistite - Coledocolitiase)

Na colecistite aguda a dor pode ser acompanhada de náuseas e vómitos. A análise ao sangue mostra um aumento dos glóbulos brancos. A colecistite aguda sem ser causada por cálculos ( Colecistite Acalculosa ) pode acontecer mas é pouco frequente.
     Quando o cálculo atravessa o canal cístico e atinge o colédoco ( coledocolitiase ) pode não causar sintomas, pode causar dor, pode provocar icterícia e, se houver evolução para infecção ( colangite ) aparece febre. O cálculo também pode ficar livre no colédoco, sem ficar encravado, e causar icterícia intermitente. Mas o cálculo também pode atravessar o colédoco e atingir o intestino delgado  sem causaralterações, ou causar apenas

 

 

 

 

 ligeiros sintomas e ligeiras alterações bioquímicas, ou pode causar pancreatite ou, pode até acontecer que o cálculo depois de passar o colédoco vá obstruir o intestino delgado ou saia livremente pelo ânus. Compreende-se do que fica dito que, é possível, a um cálculo que estava na vesícula desaparecer sem dar-mos por isso: atravessou o cístico, o colédoco, entra no intestino e sai com as fezes. Alguns "chás miraculosos" é assim que "desfazem" miraculosamente os cálculos!!!

Tratamento das complicações da litiase:

     Colecistite aguda - o ideal é realizar a operação durante o internamento hospitalar e não guardar para depois.

    Colecistite crónica com cólica biliar típica.
   
    Coledocolitiase -   CPRE e esfincterotomia:
   A esfincterotomia foi introduzida em 1974 e tornou-se no método de escolha da litíase  da via biliar principal ( colédoco ).

Se o doente tem cálculos na vesícula e no colédoco faz-se esfincterotomia e depois colecistectomia. 

A CPRE e esfincterotomia é realizada há anos no Serviço de Gastrenterologia do Hospital Distrital de Faro por médicos e enfermeiros treinados nesta técnica.

 

Como se faz o diagnóstico da litiase ?

A ecografia ( ultra-sonografia ) é a técnica mais utilizada no diagnóstico da litíase das vias biliares e é particularmente eficaz na litíase da vesícula com uma acuidade superior a 95%. Na litíase do colédoco a TAC é o melhor método.
    A Colecistografia oral tem hoje indicações limitadas.
Além das técnicas de imagem as análises ao sangue são indispensáveis na clarificação do diagnóstico.

Como se manifesta a cálculose da vesícula e das vias biliares ?

Na imagem, ao lado, observam-se em esquema as três situações mais frequentes associadas à litíase da vesícula: 

1 - a vesícula tem pedras mas estas não causam sintomas ( 85% dos casos ).

 2 - a pedra encrava no cístico e causa dor - cólica biliar. 

3 - a pedra encravada no cístico causa inflamação da vesícula - :colecistite aguda.


            Na maior parte dos casos a litíase da vesícula é descoberta por acaso, porque se fez uma ecografia motivada por sintomas que nada têm a ver com a vesícula:
- porque se tem azia ou regurgitação causada pela Doença do Refluxo Gastro-esofágico
- porque se tem dificuldade em fazer a digestão ou náuseas ou vómitos ou dor do estômago ou enfartamento causados pela Dispepsia Funcional
- porque se tem dor na parte alta do abdómen causada por úlcera do estômago ou úlcera duodeno
- porque se tem dor no abdómen ou distensão ou diarreia ou obstipação relacionada com o Síndrome do Intestino Irritável. 
     Quando a ecografia feita por estes motivos mostra pedras na vesícula e é indevidamente operada, os sintomas geralmente reaparecem depois da operação porque, a causa dos sintomas,era uma doença do esófago ou do estômago ou do intestino e não as pedras da vesícula. 
      cólica biliar geralmente localiza-se na parte alta e direita do abdómen e persiste durante algumas horas. A dor continua e diária na parte alta do abdómen é, pouco provável, que seja causada pela litíase.
    

LITÍASE DA VESÍCULA E VIAS BILIARES

A ecografia mostra que entre 10 a 15% da população mundial tem pedras na vesícula (litíase da vesícula e calculose da vesícula são maneiras diferentes de dizer a mesma coisa, litus em latim significa rocha e calculus em latim significa pedra pequena). 
        Cerca de 85% das pessoas com pedras na vesícula não têm sintomas ( litíase assintomática ) e não necessitam de tratamento. Se as pedras causarem cólicas repetidas a vesícula com as pedras deve ser tirada pelo cirurgião. Esta cirurgia chama-se colecistectomia.

       Por vezes, a vesícula com cálculos inflama (colecistite aguda) e a cirurgia pode ter que ser feita de urgência. Se a pedra sai da vesícula e se encrava no canal colédoco dá origem a uma coledocolitiase que pode causar  pancreatite ou colangite.